新聞背景：在長達三年多的時間內(nèi)，海南安寧醫(yī)院開具虛假病歷、虛列住院病人人數(shù)，套取醫(yī)保金2400余萬元，用于發(fā)放醫(yī)護人員獎金和福利。醫(yī)院原院長符永健因犯合同詐騙罪、受賄罪，被海口市中院判數(shù)罪并罰，執(zhí)行有期徒刑17年，剝奪政治權利5年，并處罰金人民幣10萬元，沒收個人財產(chǎn)10萬元。

　　業(yè)內(nèi)人士認為，強化醫(yī)保基金監(jiān)管，使其不流于形式已迫在眉睫。

　　“掛床住院”：醫(yī)院“下套”騙醫(yī)保只為員工發(fā)獎金

　　海南省安寧醫(yī)院是當?shù)匾患矣忻氖〖壘癫？漆t(yī)院，也是海南省醫(yī)保定點醫(yī)院。在最近三年多的時間里，醫(yī)護人員的獎金連年翻番增長，醫(yī)院盈利也大幅提高。然而，收入的提高竟全部來自騙取國家醫(yī)保基金的非法途徑。

　　記者從海口市檢察院了解到，海南省安寧醫(yī)院屬于精神病專科醫(yī)院，精神病復發(fā)率較高，患者一般需要長期治療。有科室利用這個漏洞，通過虛增“請假病人”，安排“掛床住院”的方式套取醫(yī)保，增加收入。

　　“所謂‘掛床住院’，是患者辦理了住院手續(xù)但實際上并未入住病房接受治療，仍然由國家醫(yī)療保險基金為其支付費用。”一位知情人士說，這是一種典型的套取國家醫(yī)療保險基金的違法行為。

　　那么，套取的醫(yī)保基金并不能直接到個人手中，為什么醫(yī)護人員愿意“以身試法”呢？記者從海南省安寧醫(yī)院了解到，由于醫(yī)護人員的獎金與科室收入掛鉤，科室的業(yè)務量增長，科室醫(yī)護人員的獎金也水漲船高。

　　“例如科室實有86張病床，而登記的住院病人最高達到225人，是病床數(shù)的2.6倍。”一位安寧醫(yī)院的護士說，醫(yī)院利用8個科室1800多名參保患者的資料，虛開診療處方，偽造住院病歷，虛構診療費向社保機構申請報銷。

　　海南省紀委審查結(jié)果顯示：海南安寧醫(yī)院2009至2012年間，利用虛開檢查項目和醫(yī)囑，大量“掛床”套取醫(yī)保，虛列住院病人2962人次，套取醫(yī)保資金2414萬元。

　　“六萬七千多元的治療費，醫(yī)院也沒收過我們一分錢。”一位名叫詹連麗的女士介紹，其父2010年5月1日至2011年9月6日期間沒有在海南省安寧醫(yī)院真實住過院，只是掛個名，按時到醫(yī)院領藥或打針。當時醫(yī)生答應，掛名在醫(yī)院辦理住院就可以享受醫(yī)療保險報銷和免費拿藥。

　　事實上，隨著“掛床病人”越來越多，漏洞也越來越多。辦案人員調(diào)查中發(fā)現(xiàn)多個雷同的偽造病歷，還有不同患者數(shù)據(jù)完全相同的化驗單。

　　海南省安寧醫(yī)院臨床四科醫(yī)生許某介紹說，科室之所以收治掛床病人，原因在于病人和醫(yī)院都可以得到好處。病人可以免費吃藥和治療，在掛床期間應由其個人承擔的費用醫(yī)院做了減免，醫(yī)院也可以通過醫(yī)保報銷增加收入。

　　醫(yī)保覆蓋面做“加法”監(jiān)管機制不應做“減法”

　　全國醫(yī)保全面擴容后，醫(yī)保金保證供給與控制費用的雙重責任加重。目前，醫(yī)保基金已逐漸成為醫(yī)療機構主要收入來源。部分醫(yī)院開始千方百計通過騙取醫(yī)保基金，增加醫(yī)院收入。

　　據(jù)記者了解，在海南省，騙取醫(yī)保基金的醫(yī)院絕非海南安寧醫(yī)院一家。海南東方市八所港區(qū)衛(wèi)生院套取醫(yī)保資金83萬余元，該院院長等7人于2013年6月被檢察機關提起公訴；海南省中建農(nóng)場醫(yī)院套取醫(yī)保資金47萬余元，該院院長已于去年8月被海南省農(nóng)墾總局紀委立案調(diào)查。

　　2013年，湖南長沙有18家醫(yī)院因存在“掛床住院”被查處。今年2月，又有群眾反映，長沙市望城坡醫(yī)院醫(yī)生自掏腰包請參加醫(yī)保的老年人“住院治療”，只需要提供醫(yī)保卡，住院四天后即可獲得200元“獎勵”。

　　醫(yī)院被查出“掛床住院”會有什么后果？一些基層醫(yī)保局工作人員介紹，職工醫(yī)保監(jiān)管缺乏法律政策依據(jù)。監(jiān)管部門發(fā)現(xiàn)醫(yī)院“請人住院”、掛床騙保、小病大治等違規(guī)行為，只能處罰暫停醫(yī)院醫(yī)保支付協(xié)議。由于違規(guī)成本低，很多醫(yī)院屢罰屢犯。

　　記者采訪發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保基金監(jiān)督缺位的問題確實比較突出。據(jù)辦案人員介紹，海南省安寧醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督機制不健全，疏于對醫(yī)院領導管理監(jiān)督，雖然也有醫(yī)院同志對套取醫(yī)保資金提出過質(zhì)疑，但在醫(yī)院院長帶頭違規(guī)違法時，單位監(jiān)督機制形同虛設。

　　一些業(yè)內(nèi)人士認為，當前醫(yī)保覆蓋面不斷擴大，監(jiān)管機制卻沒有相應跟進完善，執(zhí)法手段還是依靠現(xiàn)場檢查。海南醫(yī)保監(jiān)管部門的一位負責人表示，從“住院套現(xiàn)”等行為看，編造病歷、開處方、治療等多個環(huán)節(jié)需要包括醫(yī)院乃至監(jiān)管部門有關人員的全程配合，只要參與分肥的“內(nèi)鬼”做手腳，套現(xiàn)等掏空醫(yī)保資金的行徑就會愈演愈烈，監(jiān)管很難到位。

　　扎緊醫(yī)保金監(jiān)管的籠子，不讓“救命錢”再“受傷”

　　“目前醫(yī)保監(jiān)管的主要矛盾是能力與發(fā)展跟不上。”浙江省人社廳醫(yī)保處處長胡長恩說，浙江省醫(yī)保管理機構與編制按500萬參保人數(shù)設置，但截至2013年8月底，浙江省歸屬人保部門的醫(yī)保參保人數(shù)已達到近4000萬。

　　不少業(yè)內(nèi)人士表示，隨著醫(yī)保覆蓋面的全民擴容，醫(yī)保基金支付壓力持續(xù)增大，各種違法違規(guī)套取醫(yī)保基金的現(xiàn)象較為突出，原有的醫(yī)保管理方式在適應目前醫(yī)保基金結(jié)算和監(jiān)管等方面顯得乏力。

　　中國社科院經(jīng)濟研究所公共政策研究中心主任朱恒鵬說，醫(yī)保部門不僅需要通過信息技術手段進行精細化審核，更重要的是，要對醫(yī)療數(shù)據(jù)信息進行研發(fā)分析，盡快轉(zhuǎn)型為專業(yè)性醫(yī)保經(jīng)辦機構，依托“醫(yī)保基金智能管理平臺”，創(chuàng)新醫(yī)保監(jiān)管方式，遏制騙保、欺詐等亂象。

　　“要加強對醫(yī)院醫(yī)保基金管理、醫(yī)療器械購銷渠道等環(huán)節(jié)的適時跟蹤監(jiān)督，確保監(jiān)督不流于形式。”海南省預防腐敗局負責人表示，對一些醫(yī)院主要負責人的權力要適當分解，避免個人專權，使掌握權力的人只有正確行使權力的職責，沒有濫用權力的條件。

　　“醫(yī)療衛(wèi)生管理機制亟待完善.相配套的法律法規(guī)及調(diào)控手段不健全，在一定程度上誘發(fā)了醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)職務犯罪。”海南省衛(wèi)生廳負責人坦言，“醫(yī)藥合一、以藥養(yǎng)醫(yī)”體制使得醫(yī)院的盈利目標急劇膨脹，醫(yī)院科室及相關人員為增加收入，甚至不惜進行違法違規(guī)操作。

　　此外，記者采訪發(fā)現(xiàn)，一些醫(yī)務人員法律意識需要強化。在海南騙取醫(yī)保基金的系列案件中，涉案人員普遍文化程度較高，有的是醫(yī)院的主要領導或部門負責人，有的是行業(yè)的專家骨干，卻對違規(guī)與違法的界線認識不清。“醫(yī)保的錢沒到自己的口袋里，一直認為不會出事，更不會犯罪。”海南安寧醫(yī)院原院長符永健說。

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